珠海市基本醫療保險待遇

參保人持珠海市社會保障（市民）卡（下稱社?？ǎ┑绞袃榷c醫院、門診和藥店就醫購藥。到非定點醫藥機構就醫購藥的費用由個人自理。

（一）醫療保險個人賬戶

基本醫療保險一檔建立個人賬戶。個人賬戶可用于支付參保人或其家庭成員的健康體檢、預防接種的疫苗費用等醫療服務項目以及門診、住院醫療費用中個人自費部分的醫療費用。

（二）普通門診統籌

參保人在選定的門診統籌醫療機構就醫時，發生的符合支付范圍內的門診費用，由門診統籌基金支付70%，個人自付30%。經同意轉診或在市內其它門診統籌定點醫療機構急診的，由門診統籌基金支付30%，個人自付70%，社保年度內轉診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。

（三）門診特定病種

參保人患有《門診特定病種目錄》疾病的，在我市指定門診病種申報機構辦理特定病種資格認定手續，自認定通過之日起（惡性腫瘤病種自病種審核通過的社保年度起）支付待遇，審核通過后在我市定點醫療機構中可選擇1-3家作為其門診病種費用結算機構，其中至少一家應為社區衛生服務機構。參保人需重新選定結算機構的，應于下一社保年度開始前三個月內（4-6月）到新的結算機構辦理變更手續。年度內發生的限額內核準費用可按一定比例聯網結算。

（一）住院費用支付

（1）起付標準

每次住院所發生的核準費用，首先有一部分由個人支付即起付標準,起付標準：一級醫院300元；二級醫院500元；三級醫院1000元；其中學生和未成年人的起付標準按上述標準的50%確定。

參保人一個社保年度內住院4次以上，第5次住院起（含第5次）起付標準按相應標準的50%確定；在同一醫院連續住院的，每3個月支付一次起付標準。

（2）住院費用統籌基金支付比例

①市內定點醫院住院：在一個社保年度發生的起付標準以上最高支付限額以內的住院核準醫療費，一檔參保人在職人員支付92%，退休人員支付94％；二檔參保人支付90％。

②市外轉診住院：支付比例在市內住院的基礎上降低2個百分點。

③市外急診及常住異地住院的支付比例同市內住院。

④未辦理市外轉診手續，到市外醫療機構住院的，起付標準以上的核準費用支付比例為60%。

⑤單價在2000元及以上的一次性材料費個人先自費10%，剩余部分支付70%。

（3）住院費用的最高支付限額

參保人從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。其中新參保中斷繳費時間3個月（不含）以上再次參保的，視同新參保連續繳費時間在6個月內（含6個月）的，每社保年度醫療保險住院核準醫療費用最高支付限額2萬元；連續繳費在6個月以上不滿1年的最高支付限額為8萬元；連續繳費1滿年以上的，最高支付限額30萬。

（二）就醫手續辦理

參保人辦理住院手續時，出示本人的社?？?，并按醫院的規定預付押金。出院時，支付自費部分費用，其余部分由社會保險經辦機構與醫院按規定結算。

（1）、報銷人社?？ㄔ?、代辦的還須提供代辦人身份證原件；

（2）、財政、稅務部門統一印制的醫療機構機打收費票據原件，市內費用的在背面注明未聯網結算原因并蓋章（蓋清晰可辨的收費章、發票專用章或財務專用章），未辦理住院登記的還需提供《珠海市社會醫療保險參保人住院身份核實表》；

（3）、醫院電腦打印的費用明細清單原件；

住院費用還需提供以下資料：

（4）、出院小結出院記錄原件；（蓋清晰可辨的疾病診斷專用章、科室、住院部專用章）

（5）、住院病歷（入院記錄）或首次病程記錄復印件；（醫院病案室蓋清晰可辨的章）

屬于外傷住院的還需提供以下資料：

（6）、屬交通事故：公安交警部門出具《道路交通事故責任認定書》；其中交通事故肇事者逃逸的，還須提供自發生事故之日起滿三個月后由交警部門開具無法破案證明原件；

（7）、屬刑事案件：人民法院出具的《民事判決書》和《執行裁定書》原件及復印件；刑事案件肇事者逃逸的，自發生事故之日起滿六個月后由公安部門開具無法破案證明原件。